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Text File  |  1997-06-17  |  1KB  |  46 lines

  1.                      GoMac 1.2 Registration Form
  2.  
  3. Send this form with payment to: Proteron
  4.                                 Attn: GoMac Sales
  5.                                 9600 East 150 Highway
  6.                                 Kansas City, MO 64149
  7.  
  8. Internet registration at http://www.proteron.com/gomac
  9.  
  10. ====================== Registration Information ======================
  11.  
  12. <LastName>, <FirstName> <MI>
  13. <Company>
  14. <Address1>
  15. <Address2>
  16. <City>, <State> <Zip>
  17. <Country>
  18. *EMail: <EMail>
  19.  
  20. ------------------------ Purchase Information ------------------------
  21.  
  22. Purchase Quantity: <Copies> copies
  23.      <Copies1995> at $19.95
  24.      <Copies0500> at  $5.00
  25.  
  26. Bulk Purchase Price:
  27.      <Copies1495> at $14.95
  28.  
  29.  
  30. Total cost: <Total>
  31.  
  32. ------------------------ Payment Information -------------------------
  33.  
  34. **Payment Method: <Pmt>
  35.  
  36. Credit Card Information
  37.   Name on Card: <CCName>
  38.   Card Number:  <CC#>  Exp. Date:    <ExpDate>
  39.  
  40. First Virtual Information
  41.   FV Account: <FV#>
  42.  
  43. ----------------------------------------------------------------------
  44. *If you include an email address, you will receive your serial number
  45. via email within 48 hours after we receive this form.
  46. **REMEMBER: If paying by Check/Money Order, be sure to include payment.